תביעות ביטוח ונזיקין


דיני הביטוח מהווים נקודת מפגש לתחומי משפט וכלכלה רבים. כיום אין כמעט נכס פיזי או כספי שאינם מבוטחים ושוק הביטוח תפס אחיזה בכל תחומי החיים.

חוזה ביטוח הוא חוזה מיוחד המסדיר את היחסים בין מבטחת (חב' ביטוח) שהנפיקה פוליסת ביטוח (חוזה ביטוח) ובין מבוטח לפיו כנגד תשלום דמי ביטוח (פרמיה) ובהתקיים מקרה ביטוח תשפה המבטחת את המבוטח בתגמולי ביטוח בסכום מוסכם על פי תנאי הפוליסה.

בשוק הביטוח קיימים סוגים רבים של ביטוחים המתחלקים לשלושה ענפים מרכזיים ביטוח אלמנטרי הכולל בעיקר את ביטוחי הרכוש, ביטוח אחריות שכולל ביטוח אחריות מקצועית, ביטוח חבות המוצר, ביטוח תאונות דרכים וכד' וכן ביטוחים אישיים הכוללים את ביטוחי החיים, ביטוחי בריאות, פנסיה,תאונות אישיות וביטוחי נכות.

על כל סוגי הביטוחים חולשים עקרונות יסוד משותפים כגון עקרון השיפוי, עקרון תם הלב, חובת הגילוי, עקרון הקטנת הנזק ואופן פרשנות חוזה ביטוח לטובת המבוטח.

חוק חוזה ביטוח תשמ"א 1991 מסדיר חלק מהביטוחים הנ"ל אך ניהול תביעה בדיני ביטוח מחייב ידע ומומחיות גם בתחומי משפט משיקום כגון דיני החוזים הכלליים, דיני הנזיקין דיני הבריאות ודיני הקניין. כמו כן דרוש מיומנות וחוסן בהתמודדות עם טענות של חב' הביטוח המשתמשות בכל הדרכים המוקנית להם בחוק כדי להפוך לתביעות.

מאז הקמתו מתמחה משרדנו בדיני נזיקין וביטוח ובמהלך השנים ייצג המשרד מבוטחים רבים וזקף לעצמו מספר תקדימים ששינו את פני דיני הביטוח.
התקדים הראשון נקבע ביטוח הרכוש בענין פוליסת ביטוח רכוש שהוציאה אליהו חב' לביטוח בע"מ למשאיות של מבוטח שנגנבו. במסגרת משפט זה נקבע תקדים של היקף חובת היידוע והגילוי של סוכן הביטוח כלפי מבוטח לעניין המיגונים שעליו להתקין כתנאי לביטוח.
  • לפסק הדין בע"א 4819/92 אליהו חב' לביטוח בע"מ נ' ישר מנשה פד מט (2) 749.
תקדים נוסף הוא בהגנה על זכויות מבוטחים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי בהתאם לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי קופת החולים מחויבות לממן טיפולים רפואיים שאינם מבוצעים בישראל. במשך שנים טענו קופות החולים שרוב הטיפולים יכולים להתבצע בארץ ומשכך אין מקום למימון מלוא הוצאות הניתוח והנסיעה לחו"ל אלא בהשתתפות על פי הביטוחים המשלימים.

משרדנו ייצג הורים של קטין שנולד עם מום נדיר בגרונו ונזקק לניתוח מציל חיים בארה"ב. הקופה טענה שהניתוח יכול להתבצע בישראל. המשרד ניהל מאבק ממושך בעמדת קופות החולים ומשרד הבריאות. בפסק דין תקדימי בביה"ד הארצי לעבודה נתקבלה הטענה שגם העדר נסיון בביצוע ניתוח בישראל מהווה "סיבה רפואית חריגה" לענין תקנה 3 (ב) לתקנות בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) בעקבות פסק הדין קיבלה המשפחה החזר של מלוא הוצאותיה עבור הניתוח שהסתכמו במאות אלפי שקלים.
  • לפסק הדין בע"ר (ארצי) 415/08 ר.א. (קטין) נ' מכבי שירותי בריאות
כמו כן זכה המשרד בתביעה לעניין זכויות מטופלים לקבלת מידע רפואי מקום שזו נשללה מהם בטענות שחשיפת המידע עלולה לגרום להם נזק.
  • ר' ע"א 7905/02 פלונית נ' משרד הבריאות (פורסם בנבו)